Auftragsformular

Damit wir Ihren Zahnersatz konkret und individuell für Sie anbieten können, benötigen wir einige Angaben von Ihnen:

Den Auftrag können Sie uns auf zwei verschiedenen Wegen zukommen lassen. Entweder über den Download PDF-DownloadAuftragsformular für den Sie unsere Abholhotline 06292 9288533 nutzen können oder Sie füllen das nachfolgende Online-Formular aus:

Angabe des betroffenen Zahnes bzw. der Zähne

Oberkiefer:


















Unterkiefer:


















KI
KMI
I
IE
ST
B
K
BM
Krone auf Implantat
Krone Keramikverblend. auf Implantat
Inlay Metall
Keramikinlay
Stiftaufbau
Brückenglied
Krone Vollguss
Brückenglied Keramiverbl.
KM
T
VMKK
E
TV
ZK
ZB
Krone Keramikverbl.
Teleskop, Vollguss
Keramisch verbl. Krone mit Geschiebe
Ersetzter Zahn
Teleskop verblendet
Zirkonoxid-Krone
Zirkonoxid-Brückenglied

Anschrift des Zahnarztes

Name

Straße, Hausnummer

Telefon

Fax

Angaben zum Patient

Name, Patient, Nummer

Alter

Geschlecht:

|

Auftragsnummer

Krankenkasse

Zahnform

Zahnfarbe

Sonstige Angaben

Werden mitgegeben:

Sonstiges

Rücksprache

Auftragsdatum:

Angemeldet:

Liefertermin:

 
Falls Sie Fragen beim Ausfüllen haben, stehen wir Ihnen gerne auch telefonisch zur Verfügung!
Tel.: 06292 9288533

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