Auftragsformular

Damit wir Ihren Zahnersatz konkret und individuell für Sie anbieten können, benötigen wir einige Angaben von Ihnen:

Den Auftrag können Sie uns auf zwei verschiedenen Wegen zukommen lassen. Entweder über den Download Auftragsformular für den Sie unsere Abholhotline 06292 9288533 nutzen können oder Sie füllen das nachfolgende Online-Formular aus:

Angabe des betroffenen Zahnes bzw. der Zähne

Oberkiefer:

18 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	17 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	16 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	15 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	14 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	13 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	12 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	11 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB
21 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	22 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	23 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	24 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	25 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	26 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	27 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	28 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB

Unterkiefer:

48 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	47 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	46 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	45 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	44 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	43 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	42 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	41 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB
31 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	32 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	33 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	34 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	35 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	36 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	37 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB	38 - KI KMI I IE ST B K BM KM T VMKK E TV ZK ZB

KI KMI I IE ST B K BM

Krone auf Implantat Krone Keramikverblend. auf Implantat Inlay Metall Keramikinlay Stiftaufbau Brückenglied Krone Vollguss Brückenglied Keramiverbl.

KM T VMKK E TV ZK ZB

Krone Keramikverbl. Teleskop, Vollguss Keramisch verbl. Krone mit Geschiebe Ersetzter Zahn Teleskop verblendet Zirkonoxid-Krone Zirkonoxid-Brückenglied

Anschrift des Zahnarztes

Name
Straße, Hausnummer
PLZ, Ort
Telefon
Fax
E-Mail
Angaben zum Patient
Name, Patient, Nummer
Alter
Geschlecht:	männlich | weiblich
Auftragsnummer
Krankenkasse
Zahnform
Zahnfarbe
Sonstige Angaben Werden mitgegeben:
Abformung
Löffel
Modell
Biss
Artikulator
Zähne
Legierung
Sonstiges
Rücksprache
Auftragsdatum:
Angemeldet:
Liefertermin:

Falls Sie Fragen beim Ausfüllen haben, stehen wir Ihnen gerne auch telefonisch zur Verfügung!
Tel.: 06292 9288533

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